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成都市医保局创新医疗机构医保员制度以“三步走”实现“微网格”治理“内生循环”管理

来源: 时间: 2022-10-09
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为打通医保基金监管“最后一米”,成都市医保局探索“三步走”在双流区试点定点医疗机构内设科室医保员制度,以监管延伸至科室,实现医保部门“微网格”治理;以内部净化,实现医疗机构“内生循环”管理。

一是走好队伍“选用”第一步,打牢人才“蓄水池”。联动卫健部门建立工作机制,选拔具有沟通协调能力和相关学历背景的人员担任医疗机构医保员,由医疗机构颁发聘书,发挥“四员”作用(劝导员、宣传员、监督员、联络员),构筑医疗机构、医保部门的信息高速路。二是走好队伍“育教”第二步,打造能力“助推器”。医保部门定期组织医保员开展医保法律法规、医保政策和服务协议等系统培训,落实医疗机构监督管理主体责任,赋权医保员开展科室内部日常检查。三是走好队伍“考奖”第三步,激发工作“内驱力”。建立试点医疗机构目标责任制,医保员管理纳入协议和日常积分管理。对工作质量优异的医疗机构,在评奖评优和目标考核等方面予以倾斜;对医保员履职不力造成基金重大损失的、不支持医保员工作甚至恶意报复打击的,严厉查处、联动惩办。

2022年试点以来,已在39家试点医疗机构建立起医保员队伍,聘任医保员456名;主动为参保群众及医疗机构提供咨询服务7000余次,解决涉及医保领域实际问题146个;及时遏止不合理医保基金使用行为66次,促使医疗机构主动退回不合理使用医保基金99.5万元。

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