眉山市医疗保障局

“三个着力”全面构建DRG付费监管新体系

为全面深入推进DRG付费方式改革，眉山市医保局一手抓DRG付费改革，一手抓配套监管，通过强化DRG支付数据管理，理顺DRG智能审核监管机制，构建DRG付费监管闭环，有力提升了医保基金使用效益，初显调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆作用。

一、着力强化DRG支付数据管理，筑牢DRG监管数据基础。一是严把数据质控和审核监管出口关，在系统开发中综合设计，完善病案首页质控、智能审核监管、付费结算管理、绩效考核评估等功能模块，实现对临床诊断真实性、诊疗过程规范性和合理性的同步监控。二是借力大数据梳理DRG监管靶点。每月通过大数据分析，全面掌握医疗机构盈余变化、病例数量、次均费用、倍率区间等数据变化，开展多维度统计分析、精细画像，全面掌握DRG支付总体情况和各医疗机构数据动态，为DRG监管提供数据支撑。

二、着力建立DRG智能审核机制，明确DRG监管流程方向。一是明确线上大数据监管方案。制发《眉山市按DRG付费智能审核监管实施方案》，针对DRG付费模式下衍生出的高编高套、分解住院和转嫁费用等违规行为，建立以智能审核为主、人工复核约谈为辅、现场稽核为补充的全方位、多维度、立体式的全病组审核监管模式。二是明确线下实地稽核监管流程。制发《眉山市基于DRG付费监管现场核查指导手册》，针对智能审核有关规则，逐条建立线下稽核流程和规则，形成线上初筛、线下核验的完整证据链，为DRG付费违约行为处理提供合法证据支撑。

三、着力构建DRG付费监管闭环，形成DRG审核监管常态。一是构建月度分析数据、线上提供靶点、线下运行检查的DRG付费监管闭环。针对月度分析和智能审核筛查出的异常情况，定期开展DRG付费运行专项检查。今年9-10月，首次组织本市和成都市临床专家组成检查组，对数据分析存异的部分医疗机构开展DRG付费运行专项检查。通过数据后台分析、现场查验病历、核对收费清单等形式，查实存在问题病例515例，占抽查病例数的92.3%，有效验证了智能审核监管规则的适用性和大数据分析的准确率。二是建设全市范围内上下联动协作的监管队伍。加大对市本级和县区DRG付费监管队伍的培养培训力度，抽调市县两级相关医保骨干参与DRG现场核查和高倍率病例评审。积极发挥县区医保局在DRG智能审核监管中的主体作用，一盘棋推进DRG审核监管。