眉山市医疗保障局

关于进一步提高精神疾病患者

医疗保障待遇的通知

各区（县）医疗保障局，各定点精神疾病专科医院：

按《眉山市人民政府办公室办文通知》（B〔2018〕5-110号）要求，对照市人大常委会《关于听取和审议市人民政府全市精神卫生工作情况报告的审议意见》（眉人发〔2018〕25号），经研究，现就进一步提高精神疾病患者医疗保障待遇的有关问题通知如下：

一、特殊疾病门诊保障待遇

精神疾病患者特殊疾病门诊报销比例为可报销费用的90%；职工医疗保险门诊报销限额2000元/人/年，城乡居民基本医疗保险门诊报销限额1600元/人/年。

二、住院医疗保障待遇

精神疾病患者住院医疗费用仍按床日付费结算管理，具体付费标准及执行时间等详见附件。

三、工作要求

（一）纳入协议服务管理，确保工作落到实处。从2019年起，精神疾病住院患者按床日付费结算管理纳入定点医疗机构服务协议管理，服务协议一年一签。各区（县）医疗保障服务中心应根据附件内容，结合实际进一步细化服务协议内容，明确医疗保险及个人付费标准、年度住院总床日指标、年终考核及清算办法等，确保此项工作落到实处。

（二）优化结算管理流程，强化智能审核工作。按床日付费结算管理纳入定点医疗机构服务协议管理后，各精神疾病定点专科医院要准确填写入（出）院诊断（疾病分类及代码ICD-10），并在出院诊断中标记诊疗阶段代码（A急性期，B巩固期，C维持康复期），满足结算管理需求。医疗保障服务中心要及时将协议管理有关内容纳入智能审核规则，加强审核工作，对违反协议相关规定和审核规则的，应核减或不予支付基本医疗保险按床日付费应支付的费用。

（三）加大检查监管力度，严处违反协议行为。医疗保障服务中心要进一步加大对定点精神疾病专科医院的监管力度，严格按协议内容，规范医疗服务行为，重点现场核查30天内重复住院、一年内急性期超过3次的病例。对违反协议的定点精神疾病专科医院严格按协议规定，加大违规处罚力度，确保精神疾病患者待遇得到保障。

附件：精神疾病住院患者按床日付费管理协议内容

                          眉山市医疗保障局

                           2019年5月9日

附件：

精神疾病住院患者按床日付费

管理协议内容

甲方：XX区（县）医疗保障服务中心

乙方：

为加强我市基本医疗保险精神疾病住院患者医疗费用结算管理，最大限度保障精神疾病患者的医疗保障待遇，合理使用基本医疗保险统筹基金，结合我市实际，经双方协商一致，现签订协议如下：

一、付费标准

以2018年重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)）患者日均床日费用为主要参考依据，综合确定重性精神疾病住院患者床日付费标准。床日付费标准按“同病、同治、同价”原则，实行动态调整。

（一）职工医疗保险精神疾病住院患者按床日付费标准。                                    

单位：元/天

（二）城乡居民医疗保险精神疾病住院患者按床日付费标准。

单位：元/天

城乡居民精神疾病住院患者按以上标准结算后剩余部分由精准扶贫、医疗救助等政策补偿或报销后个人自付。

（三）有关说明。

1.重性精神疾病住院患者床日付费标准含所有住院医疗费用。

2.重性精神疾病住院患者不设起付线，不计封顶线，不受基本医疗保险报销药品目录与诊疗项目目录限制，不再按项目付费管理。

3.在我市外异地就医的精神疾病专科病人仍按项目付费结算。

4.重性精神疾病住院患者诊断必须符合疾病分类及代码ICD-10标准且具有相应的住院指征。其中不符合六大类重性精神疾病诊断标准的住院时间不得超过60天，并按维持康复期付费标准执行。

5.精神疾病专科医院应严格按DRGs支付方式改革要求，规范填写并及时上传住院病案首页。

6.以上付费标准从2019年6月1起实施。

二、实行医保结算总床日指标管理

按床日付费的精神疾病专科医院实行医保结算总床日指标管理，建立年度住院总床日超指标分担机制。年度住院总床日指标以各精神疾病专科医院上年度医保实际结算总床日为基数。

（一）严格控制精神疾病住院患者自费比例，切实减轻患者负担。为切实减轻精神疾病患者的医疗负担，严控患者自费比例。精神疾病专科医院患者自费比例超过15%及以上的，每超过1%核减年度住院总床日指标1%。

（二）加强精神卫生技术人员配置，提高医疗服务质量。精神疾病专科医院应按精神病医院设置标准配备精神疾病专业卫生技术人员，确保精神疾病住院患者得到有效治疗。二级及以上应每床至少配备0.44名卫生技术人员；二级以下应每床至少配备0.4名卫生技术人员。精神疾病专科医院卫生技术人员低于标准配备的，每少10%核减年度住院总床日指标0.5%。

（三）加大违约处理。精神疾病专科医院应规范服务行为，不得减少规范化诊疗服务项目，不得拒收、推诿危重患者，不得违规收取病人费用；禁止通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式增加患者负担，如上年度每查实上述违规事项一例，核减年度住院总床日指标5%。对通过串换诊断将非重性精神病升级为重性精神病、虚记床日天数、虚增急性期天数等行为，按欺诈骗保相关规定处理。

三、年终考核及清算

医疗保障服务中心在年终清算时按下述办法进行清算： 

　　（一）医保结算总床日在年度住院总床日指标120%以内的（含120%），按当年实际总床日结算； 

（二）医保结算总床日在年度住院总床日指标120%—150%（含）的，按50%的比例分担；在年度住院总床日指标150%以上的，由精神疾病专科医院承担。