为推动医疗、医保协同高质量发展，成都市医保局秉承“服务+监管”的基金管理理念，以“优化营商环境”为出发点，以“维护基金安全”为落脚点，前端送服务、送政策、讲形势，推动医疗机构自查自纠，给予容错优待；后端针对自查自纠不彻底，监管指标不佳的医疗机构开展“利剑”行政检查，推动其高度重视、自我管理，共同构建共用、共管的医保基金监管长效机制。

一、系统集成，形成六化融合的基金治理新体系

一是深化监管制度体系建设，实现医保基金监管法治化规范化。推动成都市政府出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，以此为纲印发《成都市打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》《市医保局 市公安局关于加强工作联动强化基金监管的通知》等10余个文件为辅的系列文件，为医保基金监管法治化规范化提供制度支撑。二是构建多元协同监管体系，实现医保基金监管常态化立体化。联合公安部门建立“四大机制”（协作机制、回溯机制、案件移送机制、典型医保违规行为干预机制），与市法院联合打造守护基金安全的“三大新引擎”（人才引擎、数据引擎、规则引擎），借助司法力量强化监管震慑。常态化开展“英才计划”“净网计划”，提升定点机构自我管理能力，推动行业自律规范。聘请人大代表、政协委员、新闻媒体代表等社会各界人士担任医保基金社会监督员，对违法违规问题典型案例进行公开曝光，进一步扩大社会监督效应。三是打造监管保障支撑体系，实现医保基金监管专业化智慧化。在省内率先开发上线“成都市医疗保障稽核信息系统”，系统搭建稽核人员库、稽核文书库、稽核法规库3大知识库，实现了全过程记录、全流程管控和多功能运用，开启稽核信息化时代。开展血透监控试点，搭建医保智能场景监控系统驾驶舱、接入指静脉智能识别身份系统、上线运行血透场景智能监控，实现血透人员动态实时监控。有力推动国家医保反欺诈大数据应用监管试点，构建异地就医4个大模型、9个子模型，长期照护险5个大模型，33个子逻辑。

二、创新突破，聚力打造自律规范的监管新模式

一是首创“5化”行政约谈机制。约谈一体化，约谈对象从协议管理对象扩展至医保基金使用监督管理各方。约谈行政化，行政机关实施约谈突出行政刚性约束。约谈类型化，分为日常、警示、整改约谈3种形态，分层实施。约谈指标化，以指标量化考核约谈内容的整改落实情况。约谈平台化，以制度推进医保、协议机构双向互动。二是创新构建“14221”工作体系。统筹行政与协议监管，实现基金监管“双轮驱动”。“1个总揽”，以“行政检查”统揽行政监管和协议管理；“4个统一”，实现检查计划统一，检查流程统一，取证统一，文书统一；“2个明确”，明确了协议与行政线索及案件的移交移送标准；“2个区分”引入会审制度作为管理案件处理流程的总阀门；“1个回溯”，引入归档审查制度，明确医保案件归档标准，建立案件质量评查机制。三是创新“3环”医保员体系建设试点。构建时间闭环。事前传达学习医保政策，打好“预防针”；事中甄别常见违法违规行为，提醒一线临床科室医生及时纠错；事后督促违法违规问题整改，避免同一问题反复出现。构建空间闭环。医保部门下发政策，医保办将政策传达至一线科室和医保员，医保员负责抓好政策的执行和问题反馈，畅通落地渠道。构建考核闭环。明确了定点医疗机构医保办、一线临床科室、医保员职责，根据职责拟定履职效果评价的量化导向指标，年终全市分级考评，考评结果与定点医药机构医保切身利益紧密关联。

三、重拳出击，联动形成“不敢骗”的强大震慑

一是医警联动侦办大案要案。联合公安部门开展国家下发疑点线索核查；2023年集中宣传月活动接群众实名举报，联合公安机关立案侦查，目前正在梳理涉案人员关系网络和资金流向。二是医法联动堵塞第三方责任报销漏洞。开展第三方人伤案件报销数据比对，对违规纳入医保报销的坚决予以追回，最大限度挽回医保基金损失。三是部门联动重点整治。联合检察院、公安、财政、卫健等部门，聚焦骨科、血液净化、心血管内科以及检查、检验、康复理疗领域等党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，“零容忍”打击欺诈骗保行为。