为夯实医保基金安全，提高医保监管水平和服务效能，努力增强群众的获得感、幸福感、安全感，切实维护参保人合法权益，最为有效的办法就是要不断加强医疗保障基金监管和风险防控，高效使用医保基金，让老百姓病有所医，医有保障。近年来，高新区在医疗保障服务能力提升方面深入探索，坚持以问题为导向、以目标为指引，以惠民为宗旨，努力构建以“1+3+N”医保服务能力提升体系，扎实开展以“小宣传、小观察、小讲堂”为主题的“三小”行动，以小切口，实现大监管，切实把医保基金看牢管好用优，促进辖区内医疗保障服务事业高质量发展。

一、深化政风行风，建设监管队伍

高新区坚持监管就是服务的思想，秉承以人民为中心的工作理念，不断完善服务内容和方式，全心全意为参保人员和定点医药机构服务，努力实现医保规范化、标准化和精细化管理。结合政风行风建设，大力开展“最多跑一次群众最满意”服务活动，主动接受服务对象监督，强化医疗保险干部队伍建设，营造清正、廉洁、公开、公平、公正的工作氛围。加大警示教育力度，充分利用每年4月医疗保障基金监管集中宣传月活动，认真践行“一线工作法”，全区总动员，既要一盘棋推动，又要彰显各自特色。以“五个一”活动为载体，广泛开展培训学习、义诊活动、宣传报道、总结点评、交流分享等活动，提升业务能力，培养服务意识，树立行业正气。建设一支强有力的医保工作队伍，充分调动医药机构的主观能动性，促进全区医保基金监管健康良好发展。

二、完善制度建设，规范经办行为

扎实推进监管制度体系改革，实现部门联动响应，构建全领域、全流程医保基金安全防控机制。结合高新区实际，建立健全医疗保险基金风险防控体系，建立日常监管、在线监管、专项检查、举报稽查等制度。制定并细化医疗保险待遇支付经办规程，进一步规范业务环节。针对业务经办的薄弱环节和风险易发点，完善风险防控制度，确保医疗保险基金安全完整运行。

三、加强协议管理，筑牢监管防线

协议管理是医保基金监管的重要抓手，强化协议管理，督促医疗机构加强内控，规范医疗服务行为。在管理过程中，每月对基金拨付金额较大的必查，对情况反映异常的必查，对群众举报的问题线索必查，以协议为准则，强化医药机构的服务行为规范进一步提升。高度重视定点医药机构全面自查整改，各机构在自查中提高定点医药机构守法合规的意识，梳理自身管理漏洞，找准风险点位，进行精准监管。以坚守“医保基金安全”这一底线为工作主基调，严格监管定点医药机构，让“服务协议”成为规范医药服务行为的“刚性约束”，不打折扣、不搞变通，坚持一抓到底，不走过场、不搞应付，使基金监管防线更加牢固。

四、提升学习能力，打造特色亮点

为提升医保服务能力，提高医保监管水平，积极打造“1+3+N”医保服务能力提升体系建设。以区医保局为1个中心，政务服务大厅（医保窗口）、镇处劳保所等医保经办窗口为分支，加强医保经办服务能力提升建设；以医院、诊所、药店3类定点医药机构为学习圈，选聘医保服务能力提升专家30人，充分发挥引领、指导、监督、促进作用。依托“小讲堂”“小宣传”“小观察”等专题活动，建立学习培训机制，开展行业联席互动，形成高新区医保服务共同体；将全区N个定点医药机构分组分片，通过“以大带小、以优扶差、相互监督、共创共建”的方式，促进辖区内定点医药机构规范经营、合法经营，确保医保基金高效安全，服务氛围高效利民。“1+3+N”医保服务能力提升体系的建设，将加强提升定点医药机构的自我管理和服务能力，有效解决医药机构对医保政策理解不透、业务操作水平参差不齐等问题。在不断探索和不懈努力中，找准高新区医保基金监管的有效方法，形成高新区医保基金监管特有模式。