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汶川县医疗保障局组建以来,不断推进医保基金监管制度体系建设,持续加大打击欺诈骗保力度,全力守护医保基金安全。
一是加强组织领导,提高政治站位。深刻学习领会习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示、批示,坚决扛起维护医保基金安全的首要责任。通过制定、印发《汶川县推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》和《汶川县打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度》,明确县级相关部门在打击欺诈骗取医保基金工作中的职能职责,并将医保基金监管工作纳入全县目标考核,一体推进基金监管的责任体系、制度体系、监管体系建设。
二是加大宣传力度,畅通监督渠道。以每年4月集中宣传月为载体,采取线上+线下模式,多维度、全方位向“两定机构”和参保群众宣传医保政策。召开“两定机构”基金监管培训会3场次,邀请医保专家解读《医疗保障基金使用监督管理条例》和讲解欺诈骗保违规情形认定及处理典型案例;公布欺诈骗保行为举报投诉渠道及举报奖励办法,主动接受社会监督。
三是完善定点协议,加强协议约束。明确医保经办机构有权根据定点医药机构违约情节的轻重给予约谈、限期整改、暂停支付、拒付违规金额、要求乙方支付违约金、中止协议、解除协议等处理,并对处违约金倍数进行了详细规定,有效解决了违约金处理双方分歧大的问题。
四是坚持依法监管,勇于执法亮剑。2019年以来,开展了8次医保基金专项治理县级全覆盖检查,接受2次省级抽查复查、1次省级飞行检查,4州级抽查复查,接受各级各类审计3次。
专项整治行动开展4年以来,全县累计检查定点医药机构210家次,处理115家次,主动曝光61家次;截至2022年10月共追回医保基金475.19万元,处违约金70.45万元,行政罚款135.09万元,各项费用合计680.73万元,有效维护了基金安全;县人民医院、县中医医院等医疗机构开始主动控制病案质量,建立内部质量检查制度和医保违规约束机制,规范服务行为,行业自律行为明显加强。