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曝光典型案件（11例）

一、泸州川蓝康复专科医院通过挂床住院、虚记诊疗项目等手段违规结算医保基金案

泸州市江阳区医保局根据举报线索调查核实，泸州川蓝康复专科医院自2018年1月至11月期间，存在为患者办理挂床住院、虚记诊疗项目套取医保基金等违法违规行为，涉及医保基金8318.37元。医保部门给予泸州川蓝康复专科医院行政罚款人民币24955.11元的行政处罚，并移交公安机关立案侦查。

二、遂宁玉成宫药业连锁直营九店通过为非定点零售药店提供医保费用结算等手段违规结算医保基金案

遂宁市船山区医保局日常巡查发现，遂宁玉成宫药业连锁有限公司直营九店自2020年12月至被医保部门查处止，违规为非定点零售药店遂宁爱心药业连锁康年店提供医保费用结算，涉及医保基金5692.50元。医保部门依据协议约定，追回遂宁玉成宫药业连锁有限公司直营九店违规结算医保基金；解除与该药店签订的医保协议，且3年内不得申请医保定点。

三、遂宁市大英县参保人员唐X芳通过伪造票据违规结算医保基金案

遂宁市医保局根据外单位提供线索调查核实，大英县参保人员唐X芳2018年和2019年两年时间，在参加大英县城乡居民基本医疗保险的同时在工作地成都市参加城镇职工基本医疗保险，期间，在成都市第十一人民医院住院结算医保基金后，找人伪造相关票据，回大英县医保局报销费用共计17次，涉及基本医疗保障金额共计142588.01元，城乡居民大额补充保险补偿金额共计98672.38元。目前，大英县医保部门已将该线索移交公安机关进一步侦办。

四、乐山峨眉山市宏济堂药店通过为非医保定点机构提供费用结算的方式违规结算医保基金案

乐山市医保部门通过外单位移交线索调查核实，2018年1月1日至2020年12月21日期间，峨眉山仙山宏济医疗健康管理有限公司宏济堂中医诊所为非医保定点机构，其将部分病人理疗产生的理疗费由峨眉山市宏济堂药房代为进行个人账户刷卡结算，共计35次，涉及违规金额共计59000元。医保部门依据协议约定，追回峨眉山市宏济堂药店违规结算的医保基金，并处5倍违约金295000元；自2021年5月21日起解除峨眉山市宏济堂药房医保服务协议，三年内不得重新申请医保定点。

五、泸州市江阳区通滩镇陵园村卫生室通过虚构诊疗项目的手段违规结算医保基金案

泸州市医保部门通过日常检查发现，江阳区通滩镇陵园村卫生室2018年1月28日-2018年11月25日期间，上传医保系统数据与门诊日志及处方笺不一致，进一步核查发现该卫生室负责人罗XX分别虚构本人、其母亲方XX及其妻子陈XX的门诊就医信息1753条、1953条、119条，共涉及医保基金12515.00元。医保部门给予江阳区通滩镇陵园村卫生室行政罚款25030元的行政处罚，并移交公安机关进一步侦查。

六、阿坝州九寨沟县参保人员王X明伪造票据违规结算医保基金案

九寨沟县医保部门根据外单位提供疑点线索调查核实，九寨沟县漳扎镇参保居民王X明患慢性疾病长期住院治疗，同时参加阿坝州城乡居民基本医疗保险和成都市城镇职工基本医疗保险。自2017年10月起，王X明在成都市联网刷卡结算城镇职工医保待遇后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张向九寨沟县医保部门申请报销城乡居民医保待遇，涉及骗取医疗保障基金共计620938.3元。目前，九寨沟县医保部门已将该案移交公安机关侦办。

七、南充市营山县参保人刘X光虚构外伤事实违规结算医保基金案

营山县医保局根据举报线索调查核实，2020年6月，刘X光在营山县某民营医院上班护理病人时不慎摔伤，其故意隐瞒受伤事实，谎称是在家中不小心摔伤，提供虚假外伤情况说明进行医保结算，涉及医保基金31826.83元。目前，营山医保部门已责令刘X光退回医保基金，并移交公安机关进一步侦办。

八、雅安茗山蒙顶山医院通过虚增诊疗项目、串换药品等方式违规结算医保基金案

经雅安市名山区医保部门调查核实，雅安茗山蒙顶山医院在2020年期间，通过虚增诊疗项目、串换药品规格等方式违规结算医保基金，涉及医保基金48938.25元，名山区医保部门责令茗山蒙顶山医院退回违规结算的医保基金，给于行政罚款97876.5元的行政处罚；解除医保服务协议，三年内不得申请医保定点；移交公安机关进一步侦办。

九、阿坝州壤塘县南木达镇中心卫生院通过伪造医疗文书、虚构医疗服务项目等方式违规结算医保基金案

根据举报线索调查核实，壤塘县南木达镇中心卫生院存在伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、未严格执行“零加成”等违法违规行为。2020年1月至2021年3月期间，涉及违法违规报销医保基金共计308590.43元。壤塘县医保部门已追回南木达镇中心卫生院违法违规结算的医保基金，对违法行为处行政罚款48759元，相关违纪违法线索移交纪检监察机关及卫生健康部门进一步处理。

十、巴中市恩阳区群乐镇卫生院通过伪造票据违规结算医保障基金案

巴中市恩阳区医疗保障部门通过专项治理检查发现，2020年1月至12月期间，巴中市恩阳区群乐镇卫生院为辖区内黄X华等28名一类门诊慢性特殊疾病参保患者提供虚假发票，开具虚假医药票据87张，虚列医药票据共计37865.77元。目前，恩阳区医保部门已将案件线索移交纪委监委进一步调查。

十一、达州市通川区天泰同安药房富德大厦店通过为非定点零售药店提供医保费用结算的方式违规结算医保基金案

通川区医疗保障局根据举报线索调查核实，辖区内天泰同安药房总店存在上传虚假结算信息、为非定点医药机构（天泰同安药房富德大厦店）代刷医保卡销售药品和食用油等非药品违规结算医保基金的问题，涉及医保基金32640.73元。通川区医保部门追回违规结算的医保基金，处违约金97922.19元，并解除通川区天泰同安药房总店医保服务协议，三年内不得申请医保定点。