泸州市发布医疗保障基金专项治理行动成果——

发现违规机构706家 拒付（追回）违规医疗费用779万元

 近日，泸州市医疗保障局发布了今年4月启动的医疗保障基金专项治理行动情况。截至目前，检查定点医药机构就1532家，发现违规机构706家次，拒付（追回）违规医疗费用779万元，暂停医保服务协议130家，解除医保服务协议16家，医保行政处罚11家，移交司法机关3家（人次），举报投诉奖励3人，发放举报投诉奖金2400元。 

与此同时，市医疗保障局还发布了部分欺诈骗取医保基金典型案例。 

医院虚记费用 被解除医保服务协议

泸县XX医院2018年期间，通过虚记费用（化验室肝肾功、X线照片虚记268次、电针、骨折经皮钳夹复位术、中药熏药治疗、淋球菌培养、数字化摄影、血红蛋白电泳、住院病人虚记照片、电针、腰椎间盘突出推拿等、未照片计费、多计腹股沟斜疝费）；串换对码（常规心电图三通道串换六通道、十二通道、十五、十八导联等）；药品购销存不符（注射用盐酸川芎嗪购销存比率126%，违法协议规定大于120%）等方式骗取医保基金66939.2元。根据《泸州市基本医疗保险实施办法》及《泸州市基本医疗保险服务协议》第六十一条第八款有关规定，按第六十一条有关规定进行处理：追回该院违规违约报销费用66939.2元；解除医保服务协议。

隐瞒车祸骗保 被移交公安机关

2019年4月，叙永县参保群众王兴（化名）与唐利（化名）发生车祸，导致王兴右肱骨近端粉碎性骨折。此后，二人虚构外伤事实，报销医疗保障基金2.1万元。

上述情形不应由医保基金支付，王兴等人行为已涉嫌虚构外伤事实骗取医疗保险基金。据了解，市医疗保障局已将相关调查材料移交叙永县公安局进一步调查处理，对违规报销的医保基金全力追缴。 

不合理用药 被暂定医保服务

明明是外伤，医院用药里却有感冒药。2019年3月，市医疗保障局组织检查时，发现泸州江阳区XXX医院存在轻指征入院、伪造医疗文书和虚记费用、病历与病情不相符、不合理用药等，按照医保协议第十二条、第六十一条第8项的规定，暂停全市医疗保险服务3个月。 

伪造医疗文书骗保被移交公安机关

合江县白鹿镇某村卫生所医生肖晓（化名）于2017年1月至2018年6月，通过伪造医疗文书，虚构医疗服务行为等方式骗取医保基金2.71万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《四川省人力资源和社会保障厅四川省公安厅关于切实做好我省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（川人社办发〔2015〕99号）和《泸州市基本医疗保险服务协议》相关规定，追回医保基金2.71万元，解除医保服务协议，并将有关线索移送公安机关。 

药店留存社保卡属违规

2019年2月，市医疗保障局对第一季度申报新增协议管理医药机构泸州某大药房进行核查，发现柜台有13张留存医保卡，其中医保系统核实XX参保人门诊费用236.5元是在该药房刷卡结算。按照《泸州市基本医疗保险服务协议书》定点零售药店的第二十一条第4项的规定，暂停全市医保联网结算1个月。