四川成都坚持办案引领 重拳出击严打血透领域欺诈骗保行为

成都市医保局严格落实国家医保局关于《关于将一次性高值医用耗材重复使用、拉拢人员开展血液透析以及医用胶片违规收费纳入专项整治工作的通知》文件要求，在皇冠博彩指导下，深挖群众举报投诉线索，联合公安、卫健部门，成功侦破“5.20”特大医保诈骗案，查实成都九星肾病医院、成都高新博力医院等5家医疗机构、相关职业骗保人存在倒卖“回流药”、免费透析等欺诈骗保行为，涉案金额4808.47万元。截至目前，成都市医保局已全部解除5家涉案机构医保协议，公安机构刑拘35人，检察院批准逮捕16人，移送起诉14人。

一、聚焦重点，深挖疑点，不放过一条举报线索

一是开门找线索。分析近年高频违规行为，以门诊慢特病等重点领域为切口，拓宽举报渠道广泛征集线索，鼓励群众主动上报身边的欺诈骗保行为，通过分类初核、深入复核，明确线索是否可查，深挖背后的价值，确保举报线索得到及时有效办理，织就全民参与的监督网络。二是实地查问题。在医保基金监管集中宣传月期间，参保人胡某某反映有职业骗保人代办门诊特殊疾病，并返现900元。成都市医保局高度重视此条线索，赓即指导属地都江堰市医保局提取胡某某就医数据开展初步调查，调取相关医疗机构的医保结算数据分析，发现包含胡某某在内共有8名都江堰籍参保人员跨区域在该院治疗，涉嫌有组织骗取医保基金，移送属地公安部门立案侦查。三是精准寻症结。调查过程中总结血透的违法违规行为存在“四大特点”，通过冒名检查、资料造假、病情造假等方式“制造”假病人；通过顶格开药、虚计费用等方式恶意冲高费用；以推介提成、招揽返现等方式招揽病人；涉嫌现金交易倒卖医保药品。通过“四大特点”摸清问题规律，为后续案件侦查、建立长效机制等工作开展提供明确方向。

二、统一调度，紧密联动，不遗漏一个可疑行为

一是提级联合侦查。市医保局、市公安局成立联合调查专班，提级联合调度案件侦查，查实涉案药品流向省外多个城市，案情极为复杂，单独成立以市公安局主要领导为组长的“5.20”专案组，并将案件相关情况层报公安部。二是强化统筹协同。加强市区联动、部门协同，做到信息共享、优势互补。医保部门负责核实参保人员门特认定资料，筛查参保人员就医轨迹，全程为公安部门提供政策分析和数据支持。公安部门细致摸排涉案人员关系网、资金流，厘清犯罪团伙组织架构。三是突破侦办难点。案件侦办需要判断门诊血透病人或慢性肾功能不全患者用药量合理性，识别血液透析频次、方式等伪造指标，欺诈骗保行为、金额认定难，案件时间跨度长，作案方式隐蔽，调查取证难度大。市公安局、市卫健委、市医保局驻点联合办公近2个月，经查扣资料、封存数据、连夜突击审讯、专家评审资料，查实5家涉案机构存在虚构病人、虚假治疗等欺诈骗保行为。四是统一调度收网。市委政法委主要领导带头专题研究“5.20”医保特大诈骗案收网工作，市公安局、市卫健委、市医保局调度安排530余警力、80余名医保卫健专家，协同属地联合开展涉案机构收网行动。截至目前市医保局已全部解除5家涉案机构医保协议，收回一般违法违规问题本金和违约金489.41万元，暂停拨付5家涉案机构医保款项7041万元，公安机构刑拘35人，检察院批准逮捕16人，移送起诉14人。

三、规范处理，建章立制，不忽视一个问题漏洞

一是稳慎处置化解风险矛盾。针对案件收网后病人转移难、员工安置难的问题，市委政法委主要领导2次专题调度“5.20”专案后续处置工作，市医保局联合市卫健委联合指导涉案机构资方按照“一院一策”的方式，个性化制定5家机构善后方案，同时做好病人分流、医保报销接续以及失业员工安置工作，推动后续处置平稳落地。二是建章立制补齐监管短板。找准案件血透领域“假病人”“假记录”等套取医保基金的机制流程短板，针对性出台《关于进一步做好门诊慢特病医保基金监管工作的通知》，围绕资格审核、代办管理、治疗评估、智慧监控、专项治理五个方面，健全完善监督管理机制。三是智慧建设赋能全程监管。在案件调查基础上，健全完善事前提醒、事中审核、事后监管全流程智慧监管体系，事前提醒系统全市二级及以上定点医疗机构事前系统接入99.37%，规则条目数3291个，知识明细27034个；事中审核系统启用规则467条、知识明细数量103.29万条，办结基金扣款金额1.34亿元；事后监管系统构建16个模型，筛查指导查处欺诈骗保案件2起，以信息化手段提升监督穿透力。