为保障广大人民群众切身利益，进一步提高基金使用效率，阆中市医保局立足外伤报销全流程、全环节、全要素，紧扣“四严”标准，守好人民“看病钱”。

完善审核制度，严守“一个原则”。针对外伤审核致伤原因复杂、外调任务重、调查取证难、医药费用控制难度大等因素，市医保局严守“谁经办（诊治）、谁调查、谁负责”的原则，根据有关法律法规，结合阆中市实际情况，制定和完善《阆中市外伤（中毒）调查暂行办法》，明确外伤住院申报范围，厘清外伤住院审核责任，规范外伤住院审核流程，落实弄虚作假骗取医保基金的责任追究，建立健全外伤审核结算制度，防止医保基金“跑、冒、滴、漏”。

优化申报环节，严管“两个流程”。将外伤审核与医保服务下沉、异地就医管理有机结合，对定点医疗机构进行专题培训，厘清市内、市外报销两个流程及相关基金监管责任。参保人员因外伤在市内医疗机构住院的，由接诊医师详细了解和记录相关情况，并由该医疗机构开展相关调查，对符合支付范围的费用审核报销并按月汇总上报备案，我局并对抽检复核；参保人员因外伤在市外医疗机构住院的，住院费用3万元以下的通过“村医通”下沉到中心卫生院（社区卫生服务中心）审核报销，住院费用3万元以上的由我局安排专人核查方式。

规范调处机制，严审“三张表单”。为主动介入调查，及时掌握第一手资料，市医保局严审《申报承诺书》《报销审批表》《调查表》三张表单，要求外伤患者统一填写申报承诺书，明确告知医疗保险基金对外伤情形的支付范围及相关权利义务，夯实外伤患者承诺机制；要求定点医疗机构严格把关压实主体责任、首诊负责制和科室协同机制，认真填写报销审批表，建立完善的医保患者外伤审核制度；引入第三方保险公司，协助医保部门开展致伤原因的真实性、合规性、合理性调查，并将调查过程准确录入受伤原因调查表，确保调查结果真实有效，费用支出准确合规。

加大监管力度，严查“四类情形”。聚焦工伤、违法犯罪致伤、自伤自残致伤、有第三方责任的交通事故致伤等四类情形，充分发挥医保监管职能，将外伤审核与医保基金专项治理、日常网格化监管等工作相结合，畅通群众举报投诉渠道，通过设立监督意见箱、对外公布举报专线电话、定期排查相关信访案件等，引导定点医药机构和参保群众揭发检举违法违规行为，共同营造打击欺诈骗保、维护医保基金安全高压态势，同时与人社、卫健、公安、法院等部门的联动协同机制，对群众举报外伤存疑的或核实清楚有责任方的，不予支付或及时追回先期支付医疗费用。今年以来，阆中市医保局共调处外伤申报109例，不予报销4例，不予报销金额30.63万元。