为严厉打击欺诈骗保行为，四川本期选取了10个违法违规使用医保基金典型案例进行曝光，涉及隐瞒第三方责任、重复收费、进销存账实不符等违法违规行为。在此，四川提醒相关机构及人员：维护医保基金安全，事关你我，人人有责！发现违法违规使用医保基金行为，请及时向当地或上级医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，最高奖励金额20万元。

一、眉山市彭大药房传输虚假数据进行报销案

2022年，眉山市医保部门对该市彭山区康贝桐心堂大药房开展专项检查，发现药店存在传输虚假数据报销医保基金、上传销售明细与实际销售明细不一致问题，涉及违规金额101411.5元。眉山市医保部门依据《成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议（2021年）》对该药店作出如下处理：解除医保定点服务协议，追回违规金额101411.5元，并处3倍违约金304234.5元。

二、达州市大竹乾彬大药房违规使用医保基金案

大竹县医保部门通过核查四川省医疗保障信息平台该药店医保结算数据、走访群众等方式对大竹乾彬大药房进行检查。查出该药店协助为非医保定点药店进行医保费用结算且未整改，涉及金额160元；药品购销存账实不符，涉及违规医保费用10288.5元。依据《达州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》和《达州市医疗保障局关于进一步加强定点医药机构进销存台账管理的通知》，当地医保局处理结果如下：1.解除该药店医保服务协议，5年内不予受理定点申请；2.全额追回违规费用，并收取为非定点药店结算违规费用5倍的违约金。

三、乐山市老年病专科医院违法违规使用医保基金案

2023年，乐山市医保部门对乐山老年病专科医院进行检查，查出该院 2021年1月1日至2023年8月31日以来存在一次性使用超声刀重复使用收费、重症监护重复收取动静脉置管护理等9项违规行为，共涉及548340.1元。依据2023年《乐山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.对乐山老年病专科医院下发《自查自纠违规费用退回通知书》；2.乐山老年病专科医院已于2023年9月12日如数上缴548340.1元至指定基金专户。

四、遂宁市参保人员张某清涉嫌骗取医保基金案

2023年8月23日，遂宁市医疗保障局接到关于张某清骗取医保基金的举报投诉线索。该市通过医保系统调阅了张某清2023年5月18日至2023月5月31日在遂宁市中心医院的结算信息，实地走访以及现场询问了张某清本人并制作询问笔录。经核实，张某清2023年5月17日在帮邻居文某翻修房子时不慎从房顶摔下受伤，张某清故意隐瞒真实受伤情况并编造受伤原因，涉嫌违法违规报销住院费用共计11937.80元。依据《中华人民共和国社会保险法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《中华人民共和国刑法》，当地医保局处理结果如下：1.责令张某清退回违法违规报销的医保费用11937.80元（已退回）；2.将该案件移送至大英县人民检察院以及大英县公安局。

五、泸州市四川云际药房连锁有限公司江阳区112连锁店违法违规使用医保基金案

根据举报投诉，泸州市江阳区医保局通过数据筛查、现场检查和询问调查发现四川云际药房连锁有限公司江阳区112连锁店存在以下问题：一是药品购、销、存业务报表不能真实完整反映医保结算情况。抽查六味地黄胶囊，实物库存为29盒，系统应有库存26盒，相差3盒，涉及金额234.00元。二是为非定点零售药店进行医保费用结算。2023年6月开始，利用电子医保凭证照片为非定点零售药店四川云际药房连锁有限公司江阳区277连锁店进行医保费用结算，共16人次，涉及金额869.00元。依据泸州市基本医疗保险定点零售药店服务协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》，江阳区医保部门处理结果如下：1.规范管理，针对存在问题立即整改并进行约谈；2.追回违规费用并放大1倍处理，共计为1337.00元；3.解除医保服务协议；4.处罚款1129.70元。

六、绵阳市三台县精神病院违规使用医保基金案

2023年5月，四川飞行检查组对三台县精神病院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金结算情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在不合理收费、进销存账实不符等违规违约问题，涉及违规使用医保基金1373544.07元。依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，处理结果如下：1.责令该院退回违规违约使用的医保基金，对不合理收费给予1倍违约金处理1373223.10元，对进销存账实不符给予3倍违约金处理962.91元，合计处理金额1374186.01元；2.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金1373544.07元已全部追回，违约金1374186.01元已全部上缴。

七、阿坝州壤塘县参保隐瞒外伤第三方责任骗取医保基金案

2023年5月，接到群众举报，壤塘县医疗保障局通过电话与二真某核实，该参保人电话承认了骗取医保基金的事实；2023年8月壤塘县医疗保障局再次对二真某骗取医保基金违法事实进行现场核实，并完成询问笔录。经查，二真某于2022年3月4日在阿坝县工地务工时，不慎导致右脚骨折，在成都市第五人民医院办理入院治疗时未如实叙述外伤事实，故意隐瞒第三方责任，骗取医疗保障基金18029.02元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《皇冠博彩集团  四川省公安厅关于切实做好我省医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作的通知》，当地医保局处理结果如下：1.追回涉及医疗保障基金18029.02元；2.将其案件移送至壤塘县公安局进一步处理。

八、广安市宏州医院违法违规使用医保基金案

2023年3月29日，广安市医保局组织行政执法人员对宏州医院2021年3月23日至2023年3月23日医保基金使用情况进行行政执法立案调查。经查，该院存在重复收费等违规问题，涉及违规费用8614元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，当地医保部门处理结果如下：责令该院退回违法使用的医保基金8614元，并处1倍罚款8614元。

九、巴中市通江县参保人员余某周骗取医保基金案

2023年7月5日，通江县医保局工作人员接到举报，反映刘某秀将本应自己承担的医疗费用进行了医保报销，涉嫌骗保。经调查，刘某秀在被余某周雇佣劳动时受伤，第三方责任人余某周隐瞒其真实受伤经过，虚假陈述为“自家干农活不小心摔伤”，住院期间所有费用由余某周承担并结算，医保基金报销总额37689.06元，已涉及欺诈骗保。依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等，当地医保局作出如下处理：1.余某周已于2023年7月10日将违法报销医保基金37689.06元退回通江县医疗保障局基金账户；2.2023年7月11日，向通江县公安局移送本案。

十、巴中市南江县陈某亮伙同他人骗取医保基金案

    唐某某向巴中市南江县公安局报案称陈某达等人诈骗医保基金。经查，2021年12月，陈某亮雇佣陈某达劳动过程中不慎摔倒致伤。在南江县人民医院住院治疗过程中，陈某亮、石某某商议让陈某达向医院工作人员编造自行受伤，骗取医疗保障基金报销33053.65元。案发后，陈某亮主动退回违规报销医保基金33053.65元。陈某达、石某某行为违反了《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十九条之规定，构成诈骗，南江县公安局于2023年3月决定对石某某处拘留十二日，陈某达拘留十一日。南江县检察院于2022年12月向南江县人民法院提起公诉，同月14日县法院依照《中华人民共和国刑法》判决陈某亮犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑两年六个月，并处罚金3000元。