曾国军代表：

您提出的《关于强化普惠型商业健康保险作用，优化构建多层次医疗保障体系的建议》（第299号）收悉，经商中国银行保险监督管理委员会四川监管局，现答复如下。

一、关于“加强组织领导，提升参保比率”的建议

2020年中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件，明确提出加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品，促进多层次医疗保障体系发展。医保部门高度重视医疗保障体系建设工作，目前已基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架。2021年5月，皇冠博彩集团、四川省财政厅、国家税务总局四川省税务局、中国银行保险监督管理委员会四川监管局、四川省残疾人联合会5部门联合印发了《关于规范普惠型健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》（川医保发〔2021〕6号），明确普惠型健康保险产品（多地称为“惠民保”）的属性、定位和政府部门在该类产品中的职责。确定相关产品由保险机构设计、运营、承保，群众自愿参加，与基本医保相衔接，面向全体基本医保参保人员的普惠性商业健康保险定位。重点解决大病患者基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的费用，按照“保大病、保重病”原则，促进各类医疗保障制度互补衔接，目前，商业保险公司已在我省16个市州推出了普惠型健康保险产品，进一步增强多层次医疗保障体系。银保监部门指导商保公司持续优化人身保险产品供给，统筹推动各地“惠民保”项目进展，优化保障责任，提升参保率，促进全省“惠民保”扩面提质，近年来我省已有“惠民保”产品的城市中，通过对免赔额、特药目录、医保目录外责任持续调整，不断增加产品吸引力，提升赔付水平，各地参保率、赔付率呈现逐年上升态势，满足人民群众多层次医疗保障需求。

二、关于“配套政策支持，规范有序发展”的建议

按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品，促进多层次医疗保障体系发展的要求，我省行业主管部门鼓励保险公司开发与罕见病、重大疾病相关保险产品，提高患者的健康保障水平，助力完善多层次医疗保障体系建设。我省“惠民保”产品主要责任为“医保目录内责任+部分特药”，有9款产品包含医保范围外自费医疗费用，因此，“惠民保”在减轻家庭灾难性费用支付风险方面发挥了积极作用（例如：成都“惠蓉保”运行三年参保人就医个人负担费用平均下降29.55%），有效减轻了包括罕见病、重病患者在内参保群众的经济负担。

目前，我省行业组织牵头制定“惠民保”商保目录在精算、人力、财务等方面存在一定困难：一是现有理赔数据量尚不能支持以“惠民保”为目标的保险精算要求；二是行业组织制定目录时需与保险公司、医保、医疗、药企、医疗器械供应商等进行沟通磋商，技术难度较大，耗费时间较长。故我省目前暂不具备由行业组织牵头建立“惠民保”商保目录的条件。据了解，在国家层面，中国保险行业协会正在组织开展商业健康保险目录标准制定等课题研究，四川省保险行业协会将持续关注，积极探索未来建立我省“惠民保”产品商保目录的可行性。

关于放开使用职工基本医保个人账户购买普惠型健康保险产品的问题。职工医保个人账户资金是职工基本医保基金的一部分，按照《社会保险法》和国家有关规定，个人账户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准内的医药费用。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。国家医保局明确表示不能使用个人账户购买相关产品。

医保部门遵循依法依规、安全可控的原则，加强医保数据安全管理和规范共享应用，在保障参保人员个人信息和医保数据安全基础上，依申请向商保公司提供必要的历史数据，支持商保公司开展普惠性商业健康产品设计、测算工作，并按照商保公司提出的需求实现基本医保、大病保险、医疗救助和惠民保的赔付一站式结算工作，进一步方便群众就医结算。

三、关于“发挥主体作用，及时作出调整”的建议

我省“惠民保”以市场机制、保本微利为运营导向，坚持长期稳定运行的目标，政府部门引导保险机构做好已有产品地区的保障升级和具有开展意愿和条件的地区的研发推动，设计与基本医保紧密衔接的产品。各地区根据社会经济发展、医保待遇水平和就医需求等情况，研发出具有当地特色的具体方案，充分发挥出对基本医保的补充衔接作用，进一步减轻群众负担。此外，我省“惠民保”产品为参保群众提供了增值服务，如用药咨询、药品配送、健康管理、患者随访、绿色通道等，增强了投保人群获得感。同时对连续投保群众提供优待等多种方式，不断增加产品吸引力和赔付水平。

您提出的建议内容针对性强，对我们的工作很有参考价值。下一步，医保部门将贯彻落实好党中央、国务院和省委、省政府决策部署，配合好银保监部门，进一步健全发展多层次医疗保障体系，加强对普惠型健康保险的激励和支持。一是坚持商业属性，提高覆盖水平。引导保险机构以商业可持续为经营原则，在已有产品的地区持续做好保障升级工作，不断优化产品设计。二是加强业务监管，强化合规运营。严格合规管理，定期监测数据，做好运行分析，适时开展窗口指导，要求各市（州）严格落实监管要求，确保产品合规、风险可控、消费权益得到保护。三是健全调整机制，优化保障责任。推动保险机构根据各地“惠民保”产品经营实际，持续优化调整保障责任，进一步降低免赔额，科学提高赔付率，探索把医保目录外责任加入到产品保障范围中，增加产品自身吸引力，提高群众参保率。四是优化保险服务，推动产业融合。探索一站式理赔结算等便民服务，提高理赔效率，做到便民利民。优化健康咨询、健康管理等增值服务，打通“医+药+险+服务”产业链条，提高保险保障的广度与深度。

感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！

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                                    2023年5月30日