詹良兵代表：

您提出的《关于增加医保报账范围，减少基层医院用药限制，减轻老百姓经济负担的建议》（第218号建议）收悉，现答复如下：

一、关于多培养像福建皇冠博彩张劲妮处长一样的谈判代表，加大对采购药品价格的谈判，降低药品的采购价格

经了解，国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）（以下简称《药品目录》）调整时，共计对117个药品（涉及多个临床组别）进行了谈判，谈判成功94个，总体成功率80.34%，谈判成功药品价格大幅度下降。自皇冠博彩成立以来，我们先后落实五批国家组织药品集中带量采购中选结果，覆盖218个药品，平均降价54%；同时落实国家组织冠脉支架集中带量采购中选结果，中选支架价格由平均1.3万元下降至700元左右。2021年，我省牵头完成“八省二区”省际联盟第一批11个药品及冠脉扩张球囊集中带量采购，药品平均降价58.05%，冠脉扩张球囊平均降价89.9%，第二批16个药品集中带量采购结果也稳步落地。下一步我局将在国家医保局的统一部署下，积极开展相关药品、医用耗材集中带量采购，推动药品、耗材降价。

二、关于适当对必要的手术费用、器材费用、相关材料费用纳入报账范畴

按照原四川省劳动和社会保障厅等五部门出台《关于印发四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法的通知》规定，采用排除法制定基本医疗保险诊疗项目范围，确定了基本医疗保险不予支付和支付部分费用的诊疗项目范围。目前，我省医疗保险为市级统筹，各市（州）医保部门根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，分别确定本统筹区基本医疗保险不予支付和支付部分费用的诊疗项目。下一步，待国家出台新的医保诊疗项目暂行管理办法后，我局将及时修订完善我省的管理办法，逐步将更多符合条件的诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围，减轻参保群众看病就医负担。

三、关于增加乡镇卫生院、县级医院用药种类目录，适当给予县、乡级医院医保用药合理调整的权限，适当将有益、有效的药品纳入报账范畴

（一）关于增加基层医院用药范围

为促进上下级医疗机构用药衔接，卫生健康部门鼓励以市或县为单位，以基本药物目录为核心，建立辖区内统一的公立医疗机构药品采购目录和特殊病种药品目录，规范医疗机构临床用药的品种、剂型、规格，指导公立医疗机构全面配备、优先合理使用基本药物，实现上下级医疗机构临床用药协调联动。同时，鼓励在城市医疗集团和县域医共体（由县域龙头医院和乡镇卫生院组成）内，统筹开展药事管理，探索建立统一的药品采购目录和供应保障机制。牵头医院采取有效措施，加强上级医疗机构药师对下级医疗机构用药指导和帮扶作用，逐步实现药品供应和药学服务同质化。鼓励城市医疗集团和县域医共体统筹开展信息化建设，实现处方前置审核，指导临床合理用药，规范药事管理。

（二）关于医保药品目录调整权限。

根据国家医保局有关规定：基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付；省级和地市级医保行政部门要严格执行基本医疗保险用药范围，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。因此，省级医保部门无权进行医保药品谈判、调整医保药品限定支付范围或将相关药品纳入医保支付。

（三）关于基层医院配备、使用《药品目录》内药品。

从2022年1月1日起，我省已按规定执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》（以下简称《2021年药品目录》），《2021年药品目录》收载西药和中成药共2860种，其中西药1486种，中成药1374种，另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。这些药品中除了55种限定为二级及以上医疗机构使用时基金才能支付外，其余品种基层医疗卫生机构均可按规定配备使用报销。此外，在满足临床需要的前提下，医保部门鼓励定点医疗机构优先配备和使用《药品目录》内药品，建立《药品目录》与定点医疗机构药品配备联动机制，定点医疗机构根据《药品目录》调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。下一步，我局将在国家医保局的统一部署下，及时落实最新医保药品管理政策，指导各市（州）做好基层医院医保药品使用、配备工作，更好满足参保人员用药保障需求。

四、关于取消或降低乡镇卫生院报账门槛费

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”，对住院费用和门诊费用分别进行保障，参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的医疗费用由医疗保险基金和参保人员按比例分担，医疗保险基金支付要设定起付线（起付标准）、支付比例、最高支付限额，其目的在于促使医疗资源合理利用、医保基金安全运行、医疗保险制度可持续发展，是对“门诊转住院”“小病大养”等过度医疗行为的一种经济约束，有利于促进分级诊疗和提高医保基金使用效益，更好发挥医疗保险基金的共济功能。

按照国家有关文件规定，城镇职工基本医疗保险住院起付标准按照当地职工年平均工资的10%确定。我省在建立基本医疗保险制度之初，根据医疗机构级别不同，对住院医疗费用设置差异化的医保基金支付起付线和支付比例，一级及以下医疗机构（含乡镇卫生院）设置的起付线最低、支付比例最高，三级医疗机构起付线最高、支付比例最低。立足于从政策上引导参保人员合理选择就医医疗机构、促进分级诊疗实施，实现小病在门诊、在基层医疗机构诊疗的良性就医秩序。据了解，雅安市城乡居民基本医保起付线也采取分级设定方法，其中一、二、三级医疗机构住院起付线分别为200元、500元、800元，社区卫生服务中心、乡镇卫生院起付线为100元，起付线标准总体低于全国平均水平。

五、关于调整“缴费档次”

目前，居民医保参保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资模式，年度筹资标准实行动态调整。由国家统一规定城乡居民医保个人最低缴费标准，同时明确地方政府制定的本地区个人缴费不得低于国家的规定，政府补助远高于个人缴费标准。2021年政府补助与个人缴费比例为1.9：1。随着居民医保筹资水平的逐年提高，医疗待遇保障范围也逐步扩大、待遇保障水平得到稳步提升。

据了解，雅安市城乡居民基本医保个人缴费分设两档，其中第一档缴费标准按不超过雅安市上年度城乡居民人均可支配收入的1%确定（2022年标准为320元/人·年），第二档缴费标准按不超过雅安市上年度城乡居民人均可支配收入的2%确定（2022年标准为420元/人·年），若增设缴费档次，也需在国家规定的最低缴费档次基础上设置，但国家文件明确规定：国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。因此，按年龄区间设定不同的个人缴费标准或设定低于国家规定的居民最低缴费标准均与国家文件相抵触，省、市两级政府部门无调整权限。

六、关于医保门诊特殊疾病定点就医报销

目前，我省医保为市级统筹，由于各地医保基金抗风险能力、门诊慢特病病种分布和认定数量都有一定的差异，各统筹地区经办机构门诊慢特病与医疗机构的结算方式普遍分为按项目结算和按病种结算两种，以维护医保基金安全和参保人待遇。按病种结算的市（州）需要门慢特病患者在指定医疗机构作为其门诊特殊疾病的治疗机构，便于结算和管理。经了解，包括荥经县新添镇卫生院在内的基层医疗卫生机构已按雅安市当地政策纳入门特定点治疗机构管理，符合条件的参保人员可在门特定点治疗机构享受医保报销待遇。下一步我们将指导各地进一步优化门诊慢特病认定流程，规范与医疗机构的结算，同时逐步提升统筹层级，进而统一政策和待遇享受，不断提高群众办事便捷度。

感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！

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